Чому при проведенні протипухлинного лікування розвиваються нудота і блювання?
Нудота і блювання (ніб) – часте ускладнення протипухлинного лікування. У даному матеріалі акцент зроблений в основному на розвиток нудоти та блювання у пацієнтів, які отримують хімієтерапію, проте багато з цього стосується й ускладнень від променевої терапії.
Нудота і блювання в процесі проведення протипухлинного лікування розвивається внаслідок подразнення хімічними речовинами (хіміопрепаратами, таргетними препаратами і т.д.) певної зони в центральній нервовій системі – так званого блювотного центру. З нього «сигнали» розвитку нудоти та блювання передаються до шлунково-кишкового тракту, що і викликає безпосередньо відчуття нудоти й розвиток блювання. Дані сигнали передаються, в тому числі за допомогою субстанції P і серотоніну, на придушення яких спрямовано багато сучасних протиблювотних препаратів (докладніше описано нижче).
Фізіологічне значення розвитку нудоти та блювання полягає в спробі організму вивести «шкідливі» речовини – це є еволюційно закріпленим ефектом, спрямованим на захист організму від шкідливих впливів. У нормі це грає важливу роль і дозволяє ефективно протистояти розвитку харчових інфекцій і боротися з наслідками отруєння, проте у процесі протипухлинної терапії таке блювання не призводить до виведення “шкідливих” для організму речовин, але може стати небезпечним побічним ефектом лікування.
Розвиток нудоти та блювання в процесі протипухлинної терапії виражено знижує якість життя пацієнтів, порушує звичний для них спосіб життя й ускладнює проведення лікування. На зорі появи лікарського лікування ці ускладнення давали ефект спустошення на здоров’я пацієнтів, з цієї причини й по цей день багато пацієнтів бояться проведення лікування. Однак, нині були розроблені досить ефективні схеми профілактики та лікування цих ускладнень, застосування яких дозволяє мінімізувати ризик розвитку важких нудоти та блювання, викликаних хіміотерапією.
Виділяють такі різновиди блювання в процесі хіміотерапії:
- Гостре блювання, яке розвивається в перші 24 год з моменту проведення хіміотерапії, даний вид блювання відрізняється високою інтенсивністю. Таке блювання може розвиватися і без відчуття нудоти;
- Відстрочене (пізнє) блювання, яке розвивається на 2-5 добу після початку хіміотерапії. Даний вид блювання, як правило, характеризується меншою інтенсивністю, ніж гостре і супроводжується постійною нудотою;
- Умовно-рефлекторне блювання («блювання очікування») являє собою своєрідний умовний рефлекс на хіміотерапію, вона може виникати й формуватися в тих випадках, коли у пацієнта є «негативний досвід» лікування. Так, наприклад, якщо раніше проведена протипухлинна терапія супроводжувалася вираженим блюванням, наприклад, якщо була неадекватно проведена протиблювотна профілактична терапія, може формуватися розвиток цього виду блювання. У цих випадках вид, запах, обстановка хіміотерапевтичного відділення або навіть спогади про проведення хіміотерапії можуть викликати блювання. Так, запах процедурного кабінету хіміотерапевтичного відділення може почати викликати виражене блювання ще до введення протипухлинних препаратів.
Який ризик розвитку нудоти й блювання та чи можна її передбачити до початку лікування?
На жаль, на сучасному етапі розвитку медицини неможливо передбачити, чи розвинеться у того чи іншого пацієнта блювання під час хіміотерапії. До початку широкого застосування ефективної профілактики цього ускладнення, частота розвитку нудоти та блювання становила від 30 до 90% (за даними різних клінік). Встановлено, що ризик розвитку нудоти та блювання залежить від наявності або відсутності таких чинників:
Фактори, пов’язані з проведеною терапією:
- еметогенний потенціал вживаних препаратів (іншими словами – їх «нудототворність»). До найбільш еметогенних препаратів відносять цисплатин, циклофосфамід у високих дозах (наприклад, > 1500 мг / м2), дакарбазин, доксорубіцин, епірубіцин, дактіноміцин, кармустин, а також мехлоретамін і стрептозотоцин. До помірно еметогенного препаратів відносять карбоплатин, циклофосфамід в дозі <1500 мг / м2, доксорубіцин, епірубіцин, даунорубіцин, ідарубіцин, оксаліплатин, ифосфамид, іринотекан, цитарабін в дозі > 1000 мг / м2. Більшість «таргетних» препаратів має низький еметогенний потенціал.
- застосування комбінацій лікарських препаратів може підвищувати ризик розвитку нудоти та блювання, так поєднання доксорубіцину або епірубіцину з циклофосфамідом відноситься до високоеметогенним схемам хіміотерапії;
- дозування вживаних препаратів, наприклад, вищезгаданий циклофосфамід при застосуванні в дозі <1500 мг / м2 рідше викликає нудоту та блювання, ніж при застосуванні високих доз;
- незадовільний контроль нудоти та блювання при проведенні попередніх курсів або ліній хіміотерапії;
- недавно проведене хірургічне лікування і / або променева терапія;
- у пацієнтів, які отримують променеву терапію, ризик розвитку нудоти та блювання може підвищуватися при збільшенні дози опромінення, при залученні в поле опромінення шлунково-кишкового тракту, печінки та головного мозку. Як правило, для променевої терапії більш характерно розвиток гострої нудоти та блювання (див. Нижче).
Фактори, пов’язані з особливостями пацієнта:
- жіноча стать – показано, що у жінок нудота та блювання розвивається частіше, ніж у чоловіків;
- вік молодше 50 років (більш молоді пацієнти більше схильні до розвитку нудоти та блювання);
- наявність в анамнезі нудоти та блювання при вагітності («токсикоз»);
- стан зниженого харчування або зневоднення, водно-електролітні порушення;
- наявність супутніх захворювань, наприклад, призводять до розвитку стійких закрепів, захворювань нирок, хронічних інфекцій.
Крім того, пухлини розташовані в шлунково-кишковому тракті, а також пухлини, розташовані в центральній нервовій системі або залучають її вдруге (метастази в головному мозку) самі по собі можуть викликати розвиток нудоти та блювання.
Запитайте свого лікаря, який ризик розвитку нудоти та блювання у вашому індивідуальному випадку.
Чим небезпечна нудота та блювання?
Крім безпосереднього негативного впливу на спосіб життя пацієнта, нудота та блювання можуть призвести до розвитку багатьох несприятливих наслідків:
- Розвиток зневоднення і різних електролітних порушень – блювання призводить до втрати великої кількості рідини, ускладнює поповнення запасів води в організмі, що в кінцевому підсумку і призводить до розвитку зневоднення. Крім цього, разом з рідиною губляться такі життєво необхідні елементи (електроліти), як калій і натрій, які важливі для нормального функціонування серцево-судинної системи, нервової системи, м’язів, нирок і т.д. Наслідком цих порушень може стати порушення функцій перерахованих органів і систем;
- Розвиток недостатності харчування – нудота та блювання заважають прийманню їжі, що може стати причиною недостатнього надходження в організм найважливіших поживних речовин, білків, жирів, вуглеводів, а також вітамінів і мікроелементів. Їх недолік може призвести до порушення працездатності різних органів, різкого зниження опірності інфекціям, розвитку анемії, тромбоцитопенії. Проведення хіміотерапії у пацієнтів з недостатністю харчування пов’язане з вкрай високим ризиком розвитку ускладнень;
- Порушення загоєння ран, пошкодження слизової оболонки стравоходу, порожнини рота, розходження післяопераційних швів; (у разі розвитку важкого блювання в післяопераційному періоді);
- Різке зниження якості життя, здатності до самообслуговування.
Розвиток перерахованих вище ускладнень може унеможливити проведення ефективного лікування, тому запорукою успішного лікування злоякісного новоутворення є ефективна профілактика нудоти та блювання. Нижче представлена класифікація нудоти та блювання в залежності від ступеня тяжкості даних ускладнень.
Клінічні прояви нудоти та блювання в залежності від ступеня тяжкості:
Нудота
- 1 ступінь – нудота, яка веде до втрати апетиту, але не тягне за собою змін у прийманні їжі;
- 2 ступінь – нудота, яка заважає прийманню їжі, що викликає втрату ваги та / або зневоднення;
- 3 ступінь – важка нудота, що призводить до порушення або різкого утруднення харчування і пиття рідини, що тягне за собою потребу в застосуванні парентерального харчування або в госпіталізації пацієнта.
Блювання*
- 1 ступінь – 1-2 епізоди блювання на добу;
- 2 ступінь – 3-5 епізодів блювання на добу;
- 3 ступінь – 6 або більше епізодів блювання на добу, показано призначення парентерального харчування, корекція водно-електролітних порушень та / або госпіталізація;
- 4 ступінь – важке блювання, що тягне за собою розвиток наслідків, які загрожують життю, наприклад, важке зневоднення.
*1 вважаються епізоди, розділені в часі мінімум на 5 хвилин.
Як можна зменшити ризик розвитку нудоти та блювання або запобігти її? Лікування нудоти та блювання, які викликані хіміотерапією.
Як згадувалося вище, нині розроблений ряд ефективних препаратів для лікування ніб. Ключ до успішного запобігання розвитку важких ніб – профілактичне призначення правильних схем протиблювотних (антиеметогенних) препаратів в адекватних дозах. Ніб завжди легше запобігти, ніж лікувати, крім того, успішна профілактика перешкоджає розвиток умовно-рефлекторних ніб. Найбільш часто антиеметики застосовуються в комбінації, оскільки препарати з різних фармакологічних груп мають різний механізм дії, найкращого клінічного ефекту можна добитися, блокуючи відразу кілька «ланок» в ланцюгу розвитку нудоти та блювання. Нижче представлені основні групи протиблювотних препаратів, які застосовуються в сучасній клінічній практиці.
Основні групи протиблювотних препаратів:
- Глюкокортикостероїди
- Дексаметазон
- Метилпреднизолон
- Преднізолон
Блокатори рецепторів серотоніну
- Ондансетрон
- Гранісетрон
- Палоносетрон
- Тропісетрон
Антагоністи субстанції Р
- Апрепітант
- Фосапрепітант
Допоміжні антиеметики: метоклопрамід, скополамін, лоразепам, оланзапін, галоперидол, хлорпромазин
Для контролю гострої нудоти та блювання комбінації вищевказаних препаратів вводять перед введенням протипухлинних препаратів (за 20-60 хвилин до початку лікування). Для більшості перерахованих вище препаратів розроблені як лікарські форми для внутрішньосудинного застосування, які вводяться внутрішньовенно безпосередньо перед проведенням хіміотерапії, так і лікарські форми для приймання всередину (таблетки).
На сьогодні ні в одному проведеному клінічному дослідженні не було показано значних відмінностей в ефективності різних препаратів з перерахованих вище груп. Так, всі препарати з групи блокаторів рецепторів серотоніну мають рівний терапевтичною ефективністю в профілактиці нудоти та блювання й переносяться однаково добре при застосуванні в правильному режимі дозування.
Проте, дані препарати розрізняються за тривалістю дії – так, для досягнення оптимального протиблювотного ефекту ондансетрон може знадобитися приймати кілька разів в день, в той час, як при застосуванні палоносетрона одноразового введення препарату достатньо для запобігання розвитку нудоти та блювання протягом декількох днів з моменту застосування препарату.
Глюкокортикостероїди складають основу сучасної протиблювотної терапії, вони ефективно запобігають розвитку як гострих, так і відстрочених епізодів нудоти та блювання, покращують загальний стан пацієнтів, настрій, крім того, їх застосування перешкоджає втраті ваги в процесі лікування. При застосуванні низько- та помірноеметогенних режимів хіміотерапії застосування тільки глюкокортикостероїдів може бути досить для контролю ніб, викликаних проведеним лікуванням. Глюкокортикостероїди є одними з найбільш ефективних препаратів для профілактики та лікування відстрочених нудоти та блювання.
Антагоністи субстанції Р показали високу ефективність у профілактиці гострих та відстрочених нудоти та блювання, при цьому варто відзначити, що вони ефективні тільки в комбінації з глюкокортикостероїдами та блокаторами рецепторів серотоніну (синонім – антагоністи 5HT3-рецепторів). Не слід застосовувати їх в монотерапії без одночасного застосування глюкокортикостероїдів та блокаторів рецепторів серотоніну, оскільки це не призведе до бажаного результату. Додавання препаратів цієї групи до стандартної протиблювотної терапії препаратами з вищевказаних груп дозволяє підвищити ефективність проведення протиблювотної терапії без істотного збільшення кількості небажаних явищ.
Основним недоліком застосування антагоністів субстанції Р є їх відносно висока вартість. Як і у випадку з блокаторами рецепторів серотоніну, не було виявлено відмінностей в ефективності препаратів цієї групи опитаних, однак вони розрізняються по режиму дозування. Так, апрепітант слід приймати по 1 таблетці на день протягом 3 днів, в той час, як фосапрепітант і нетупітант забезпечують контроль нудоти та блювання після одноразового введення / приймання.
Допоміжні протиблювотні препарати (антиеметики) застосовуються тільки в комбінації з основними препаратами з груп, представлених в колонках таблиці. Метоклопрамід (Церукал) є помірно ефективним протиблювотним препаратом, як правило добре переноситься і може застосовуватися в якості безпечного доповнення до протиблювотної терапії дексаметазоном.
Іншим перспективним протиблювотним препаратом є оланзапін, який розроблений для застосування в психіатричній практиці. Він володіє різнобічним впливом на центральну нервову систему, в тому числі – вираженим протиблювотним ефектом. У проведених дослідженнях було показано, що комбінація глюкокортикостероїдів, блокаторів 5-HT3 рецепторів і оланзапина володіє такою ж клінічною ефективністю як застосування апрепітанту в поєднанні з тими ж препаратами. Великою перевагою даного лікарського препарату є його низька ціна.
Протиблювотні препарати можуть викликати побічні ефекти
Як і при застосуванні будь-яких інших лікарських препаратів, на тлі застосування протиблювотних засобів можуть виникати різні небажані ефекти. Варто відзначити, що в більшості випадків протиблювотна терапія переноситься добре і користь від її проведення значно переважає ризик розвитку побічних ефектів.
В даному розділі перераховані тільки найбільш часті небажані та / або найбільш важливі побічні ефекти препаратів, для отримання більш повної інформації зверніться до затвердженої інструкції для медичного застосування для конкретного препарату.
Блокатори рецепторів серотоніну (ондансетрон, гранісетрон і т.д.) можуть викликати такі побічні ефекти, як головний біль, закрепи та / або діарея, загальна слабкість, сухість у роті. Препарати з цієї групи вкрай бажано застосовувати в поєднанні з глюкокортикостероїдами.
Глюкокортикостероїди викликають ряд побічних ефектів, які перераховані нижче, однак, варто відзначити, що більшість з них мають мінімальну вираженість і, як правило, розвиваються при довготривалому застосуванні препаратів цієї групи, є оборотними й регресують після завершення лікування.
- Збільшення маси тіла;
- Зниження опірності слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і, як наслідок, розвиток гастриту, дуоденіту (запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки), виразкового ураження слизових оболонок цих органів;
- М’язова слабкість;
- Підвищення концентрації глюкози (цукру) в плазмі крові;
- Безсоння, підвищена збудливість, зміни настрою;
- Зниження прозорості кришталика (розвиток катаракти);
- Симптоми пригнічення функціонування кори надниркових залоз;
- Зниження активності імунної системи, підвищення ризику розвитку інфекцій.
Запитайте у Вашого лікаря про ризик розвитку небажаних ефектів протиблювотної терапії, і які заходи слід вживати, щоб запобігти їх розвиток.